Пн, 25.09.2017, 6:17 PM
Приветствую Вас Гость | RSS
 
A  B  C  D  E  F  G  H  I  J  K  L  M  N  O  P  Q  R  S  T  U  V  W  X  Y  Z
Главная РегистрацияВход
Меню сайта
Статистика
Главная » 2010 » Январь » 6 » Безопасное прекращение применения стероидов.
9:41 PM
Безопасное прекращение применения стероидов.
Безопасное прекращение применения стероидов.

•    Абстинентный синдром (стероиды и абстинентный синдром)
•    Недостаточность коры надпочечников
•    Положительные факторы при HPA
•    Как снизить риск подавления HPА
•    Как предотвратить кризис надпочечников
•    Выводы

Введение
Кортикостероиды - широко используемые препараты, распространены в лечении различных патологий. В большинстве случаев системное лечение (как правило, перорально) и может длиться в течение недель, месяцев или даже лет, для использования при хронических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, некоторых соединительных тканей, астмы, бронхиальной астмы, воспалительных заболеваний кишечника или трансплантации. Хроническое применение кортикостероидов приводит к почти неизбежному возникновению побочных эффектов (табл. 1) и требует тщательной оценки выгод и рисков, принимая во внимание, что некоторые из побочных эффектов не имеют возможности терапевтической профилактики. Чтобы предложить разумное использование кортикостероидов надо исходить не только исходя из побочных действий во время лечения, но и учитывать тот факт, что прекращение хронической кортикостероидной терапии может также представлять опасность для пациента. Возможные исходы, связанные с прекращением лечения кортикостероидами, будут рассматриваться в разделах: "Абстинентный синдром (стероиды и абстинентный синдром) " и "Гипофункция надпочечников".

Таблица 1. Наиболее частые побочные эффекты, связанные с хроническим использованием системных кортикостероидов
    * Стероидная миопатия
    * Остеопороз
    * Повышенная восприимчивость к инфекциям
    * Катаракта - Глаукома
    * Психоз
    * Атрофия кожи
    * Нарушения обмена веществ (гипергликемия)

Абстинентный синдром (стероиды и абстинентный синдром)
Абстинентный синдром характеризуется проявлением неспецифических симптомов развивающихся на фоне прекращения или уменьшения употребления высоких доз кортикостероидов применяемых для лечения. Это происходит чаще всего, когда прерывание произошло внезапно, но может также возникнуть в связи с постепенным сокращением дозы кортикостероидов. Симптомами и признаками абстинентного синдрома, чаще всего являются: анорексия, тошнота, рвота, слабость, головная боль, снижение веса, депрессия, апатия. Клиническая картина аналогична острой недостаточности надпочечников, но есть дефицит гипоталамус-гипофиз-надпочечники (НРА): уровень кортизола на самом деле нормальный, но склонен к быстрым изменениям в сторону более низких значений и тестирования возможностей HPА (табл. 2) не показывать любые аномалии (дифференциальная диагностика). Синдром не имеет четкого патогенеза, хотя, как представляется, связано с наличием повышенных уровней плазма интерлейкина-6 и, возможно, не является предрасполагающим фактором для надпочечниковой недостаточности. Контроль некоторых симптомов НПВП может быть полезным у хронических больных, получающих терапию кортикостероидами, имеется предрасположенность повышенного риска желудочно-кишечных осложнений. Очевидно, что у симптоматических пациентов, синдром предполагает возобновить прекращенную терапию.
Таблица 2. Клиническая лаборатория тестов, используемых в диагностике недостаточности надпочечников
Среднее к прекращению терапии кортикостероидами
Определение плазменного кортизола
Кратко теста стимуляции АКТГ (250 мг)
Инсулин-индуцированной гипогликемии испытаний
Испытание metyrapone
Стимуляция теста КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон)

Недостаточность коры надпочечников
Отмена HP является одной из самых популярных побочных эффектов хронического применения системных кортикостероидов при дозах выше физиологических. Такая возможность может сделать надпочечники не в состоянии производить достаточное количество кортизола в момент средней гипофункция надпочечников. Обострение надпочечников может вызвать серьезный кризис в случае острой гипофункция надпочечников экзогенного стресса (травмы, болезни, хирургия), важно быть в состоянии идентифицировать бессимптомных больных. У этих больных, по сути, кортикостероиды назначают в поддерживающей дозе, увеличивая ее при травмах, хирургических вмешательствах, тяжелых инфекциях, может предотвратить кризис гипофункция надпочечников. Патогенез вторичной надпочечниковой недостаточности относительно кортикостероидной терапии является сложным и не полностью выявлен, особенно предрасполагающие факторы. Хронические дозы кортикостероидов могут иметь три типа возможных физиологических последствий:
1. Без негативных последствий HPA;
2. Осложнения оси HPA;
3. Полная функциональная атрофия надпочечников.
К сожалению, симптомы и признаки недостаточности надпочечников являются неспецифическими (табл. 3), следовательно подтверждение диагноза требует выполнения лабораторных испытаний для исследования функции надпочечников.
 Из всех доступных только испытание АКТГ стимуляции практического применения, и сравнительно легко выполним.

Тест основан на измерении концентрации кортизола в плазме до и после 30-60 минут путем введения 250 мг синтетического аналога АКТГ: кортизол значений 20 мг / дл или более указывает на нормальную функцию надпочечников. Испытание, однако, не в состоянии диагностировать даже редких случаях недостаточности надпочечников в связи с подавлением HPA. В этих случаях необходимо будет использовать любой из других перечисленных тестов, на оценку функциональности всего HPA.
Таблица 3. Признаки и симптомы, указывающие на гипофункцию надпочечников у критических пациентов
* Кровеносная нестабильность;
* Несоответствие между тяжестью заболевания и клиническим состоянием пациента, у которого выражены:
тошнота
ортостатическая гипотония
обезвоживание
или боль в животе
потеря веса
* Лихорадка неизвестного происхождения;
* Апатия, депрессия не связанное с психическим заболеванием;
* Измененные пигментация, потери подмышечных и лобковых волос;
* Гипотиреоз – гипогонадизм;
* Гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия;
* Нейтропения, эозинофилия.
Среди множества причин, две имеют решающее значение. Во-первых, эти тесты исследований имеют значительные расходы и/или по результатам АКТГ могут потребоваться подтверждения другого дополнительного диагностического теста. Вторая причина заключается в том, что практика постепенного снижения введения хронических доз кортикостероидов при системных физиологических, для предотвращения наступления кризиса надпочечников стала неудачным культурным наследием самих врачей. Это означает, что врач сочтет необходимым прибегнуть к исполнению клинически-лабораторных тестов, которые он сочтет необходимым. И эта позиция приемлема?
Ответ на этот вопрос, основан на знаниях, которые являются фактором, предрасполагающим к появлению недостаточности надпочечников у пациентов завершающих кортикостероидную терапию.

Положительные факторы HPA
Факторы положительно влияющие в борьбе с осью HPA многочисленны, и их знание помогут избежать возможных рисков, связанных с этим.

Кортикостероиды,  типы
Кортикостероиды различаются по типу использования, различные соединения отличаются биологическими характеристиками, потенции и биологическим полураспадом отдельных препаратов, коррелируют со способностью вызывать подавление HPА. Так что чем дольше биологический период полураспада более длительным будет отмена АКТГ после однократной дозы. (табл. 4). Использование нескольких доз (как в подавляющем большинстве терапии) на интервал между приемами лекарства короче, чем время, необходимое для полного восстановления сил НРА, влечет за собой больший риск подавления. На практике сокращение подавляющего потенциала и сокращение периода полураспада природных кортикостероидов (кортизон и гидрокортизон ацетат) не может быть использовано, как правило, отдаться предпочтение синтетическим аналогам (преднизолон и др.), хотя они имеют больше силы и более длительный период полураспада из-за их лучшей переносимости как противовоспалительных (вызывая меньше побочных эффектов). Для возможности применения и существования в течение времени, достаточного для восстановления функций HP, было решено продлить интервал между дозами соединения промежуточным периодом полураспада. Эти соображения лежат в основе предложения для использования, где это возможно, через день, соединение потенции и биологических промежуточных полураспадов (преднизолон и т.п.).
Таблица 4. Характеристика системных кортикостероидов

Препараты

Подавление оси HPA

Период биологический полувыведения (Часы)

Угнетение выделения АКТГ, мг

Эквивалентная доза (мг/день, взрослые)

Гидрокортизон

+ - -

18-12

120

Кортизона ацетат

+ - -

18-12

0,8

25
Преднизолон
(Deltacortene)
+ + - 18-36

4

5

Преднизолон
(Meticortelone, Soludacortin)
+ + - 18-36

4

5

Метилпреднизолон
(Medrol, соло-Medrol, Urbason)
+ + -

18-36

5

4

Триамцинолона
(LedercortP8, Kenacort Ретард)

+ + -

18-36

54
Дексаметазон
(Decadron, Soldesam)
+ + + 36-5425 0,75
Бетаметазон
(Bentelan, Celeston-Целестон)
+ + + 36-5425 0,75

График применения
Применение эндогенного кортизола ранним утром постепенно уменьшается до вечера: вечером употребление кортикостероидов исключить. График лечения одной утренней дозой не представляется возможным с коротким периодом полураспада соединений (гидрокортизон, кортизон), при котором будет проводиться в две отдельных дозы: 2 / 3 дозы утром и 1 / 3 во второй половине дня (17 часов), чтобы имитировать нормальную секрецию надпочечников.

Пути введения
Парентеральное введение может подавить функцию HPA. Применение ингаляционных кортикостероидов, внутрисуставных, как правило, считается с "низким риском" и является первым выбором при многих заболеваниях (например, астма, воспалительные заболевания кишечника, артрит).

Продолжительность лечения и суммарная доза
Продолжительность лечения и суммарная доза рассматривают две наиболее надежных формы, учитывая фактор риска для прогнозирования торможения функции HPА, хотя имеющиеся эпидемиологические данные являются недостаточными и неубедительными. У большинства пациентов, эти критерии, вероятно, являются основными. Определенные показатели у некоторых пациентов, 30 мг/день доз преднизолона или эквивалентные продолжалась более 10 дней, которые уже способны демонстрировать угнетающее влияние на функции HPА, хотя и недолго. С практической точки зрения рассматриваются как "группы риска" применения более высоких доз преднизолона, до 5 мг / день (или эквивалентной дозе) достаточно длительное время, принимая во внимание, что сроки восстановления прекращения HPА лечения может варьироваться от индивидуальных особенностей человека и занимает от недели до нескольких месяцев.

Как снизить риски HPА?
Исходя из вышеизложенного, у отдельных пациентов трудно с уверенностью предсказать, только пациентам о существовании или не исключение HPА, однако, есть несколько стратегий поведения, которые помогут уменьшить этот риск:
1. Использование системных кортикостероидов только при наличии хорошо поставленного диагноза. Зачастую, использование кортикостероидов не оправдано, либо использование системно может быть заменено местно (например, астма, воспалительные заболевания кишечника).
2. Отдать предпочтение одной аналогичной средней продолжительности действия (например, преднизолон)
3. Использовать минимальную эффективную дозу в короткий срок, применение препарата в одной дозе по утрам или, где это возможно, через день.
4. Лечение в соответствии с определенными правилами благоразумия, которые здесь показаны.

Как прервать лечение кортикостероидами
И опять нет точных данных, полученные из специальных исследований, и лишь мнения экспертов и терапевтическая практика, установленная традицией. Если вы считаете, что условия, при которых пациент принимает кортикостероиды в над физиологических дозах находятся под контролем, мы переходим к постепенному снижению дозы, обращая особое внимание на потенциальное обострение болезни и появление средней адренокортикальной недостаточности или синдром недостаточности подвески для прекращения приема препарата. Это обычно достигается путем снижения дозы преднизолона (или эквивалента) 2.5-5 мг каждые 7-15 дней. Если вы испытываете острое обострение симптомов основного заболевания, то должы восстановить минимальную эффективную дозу и уменьшать ей постепенно. Темп снижения дозы должен происходить с учетом возможности сохранения под контролем основного заболевания, поскольку они приступят к сокращению стероида. Снижать дозу можно предлагается переключением с ежедневной дозе один раз в день, с тем чтобы сократить продолжительность торможения HPА, на через день. Где это возможно, схема должна быть использована, чтобы сохранить функциональность HPА. Как только вы достигаете 5мг/день дозы преднизолона (или аналогичного препарата), соответствующее суточной потребности, можно идти двумя путями: вы продолжать снижать дозу преднизолона до 1мг/меяц до окончательного приостановления или вместо преднизолона находится в ведении эквипотенциальной дозы кортизона ацетата или гидрокортизон (15 мг утром и 5 мг в день). В последнем случае переходим до 2,5 мг / неделю, до в ежедневной дозы 10 мг только гидрокортизона, доза должна быть сохранена до полной нормализации оси HPА (начисленные по тестированию всех " АКТГ или CRH).

Как предотвратить кризис надпочечников?
У пациентов, прекратившими прием стероидов могут возникнуть три различные случая осложнения:
1. Лечение не вызывает подавление функции HPА или иная функция была возвращена во время благодаря постепенному снижению дозы препарата.
2. HPА функция нарушена, но пациент бессимптомен;
3. Пациент испытывает абстинентный синдром (синдром отмены) или среднее недостаточность коры надпочечников.
В первом случае, конечно, существуют меры предосторожности, которые можно предпринять предложить пациенту.
Во втором случае, на соображения, высказанные в начале, трудно определить бессимптомных больных риск развития надпочечников кризис в случае стресса. Вы должны принять превентивную стратегию ко всем пациентам пережившим применение системных кортикостероидов длительного лечения в средне-высоких дозах не более 6-9 месяцев. Доза может варьироваться в зависимости от величины напряжения может варьировать от 25 мг / сут гидрокортизона (или эквивалент), для малой хирургии (например, грыжа) до 100-150 мг / сут в течение большего вмешательства (например, операция на сердце ). В этих случаях, гидрокортизона (или его эквивалент) должны осуществляться в несколько приемов, или непрерывные внутривенные инфузии. В случаях, если у пациента произошел абстинентный синдром в результате резкого прекращения высоких доз стероидов, как указано выше, будет немедленно восстановливать кортикостероидную терапию, которая была внезапно прервана. Если сокращение дозы стероидов проходили постепенным образом, в отсутствие стресса, они редко развивают недостаточность надпочечников. Доза стероида, которая поддерживала бессимптомного пациента сможет восстановить нормальное состояние.

Выводы.
При выборе лечения кортикостероидами необходимо принимать во внимание риски, связанные с его приостановления. Эти риски гораздо больше для некоторых соединений и для некоторых терапевтических методов, хотя в целом, как представляется, довольно редки. Является ли это плохим знанием эпидемиологии подавления HPА, наиболее часто проходящим бессимптомно или же это связано с широкой распространенной практикой в каждом случае, постепенного снижения дозы системных кортикостероидов, позволяет восстановлению ее функции. Следует подчеркнуть, концепция согласно которой лечение системных кортикостероидов подавляет активность HPА и время приостановления может привести к недостаточности надпочечников при критических ситуациях надлежащим образом, требует применения профилактического лечения даже после месяца прекращения кортикостероидной терапии. Отбор пациентов для включения кортикостероидов должны быть основаны на использовании функциональных исследований HPА и соответствующих тестов. Эти данные, дают возможность более разумно оценить пределы профилактического лечения, и саму степень риска относительно пациента, предотвращают возможность развития потенциально более серьезного кризиса острой гипофункция надпочечников.

При полном или частичном копировании материалов, гиперссылка на сайт: www.evrofarm.su обязательна
Вид ссылки:
Безопасное прекращение применения стероидов.
Пример кода ссылки:
<a title="Кортизон, Кортизон ацетат, Недостаточность коры надпочечников, Абстинентный синдром, Целестон, Бетаметазон, кортикостероиды" target="_blank" href="http://evrofarm.su/news/2010-01-06-11">Безопасное прекращение применения стероидов.</a>
Просмотров: 14192 | Добавил: evrofarm | Теги: кризис надпочечников, КОРТИЗОН, Celeston, кортикостероиды, прием стероидов, ось HPА, Кортизон ацетат, КОРТИЗОНА АЦЕТАТ, Бетаметазон, Гидрокортизон | Рейтинг: 5.0/8
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

8 495 960 18 37

Вход на сайт
Логин:
Пароль:
Оформить
Ваша корзина пуста
Поиск
Спецпредложения

Материалы сайта EvroFarm.su не являются публичной офертой и носят исключительно информационный характер.Инструкции, описания лекарств и болезней из материалов сайта - не являются рекомендацией к применению.Все назначения к применению тех или иных лекарств делает исключительно врач, - не занимайтесь самолечением.EvroFarm.su не продает лекарственные средства, но способствует приобретению и производит их экспресс доставку.

8 495 960 18 37
EvroFarm.su © 2009 - 2017 Логистика здоровья